О МЕДИЦИНЕ (ЧАСТЬ 1)
«Российскому обществу нужна медицинская помощь» – так я начал одну из глав этой книги. И при этом имел в виду, нужна эта помощь – и лучше скорая, чем медленная – и в такой важнейшей сфере, как в системе здравоохранения.
Часто проблемы, которые мы с вами обсуждаем, имеют глубокие исторические корни. Но не в этом случае. Издавна власть в России хотела, чтоб народ был здоров.
Ее интерес был прагматичен. Ведь народ – это армия, власти нужны годные к службе солдаты. А ещё народ – это работники, нужны крепкие рабочие руки. И потом – солдат и пахарей рожают бабы; у здоровых баб – хорошие дети; значит нужны здоровые бабы. Те, кто воюет, пашет, рожает, то есть «простой народ», составляют большинство подданных империи.
Согласно переписи 1897 года, в стране живет 96 896 648 крестьян, 13 386 392 мещан, 8 297 965 инородцев, 2 928 842 казаков, 1 220 169 потомственных дворян, 630 119 дворян личных и чиновников не-дворян, 588 947 духовных лиц христианских исповеданий, а также других сословий. Выходит, что на тысячу жителей приходится 771 крестьянин, 106 мещан, 66 инородцев, 23 казака, 10 дворян, 5 духовных и 13 прочих, включая купцов и почетных граждан.
Крестьяне и мещане – простой народ, казаки и инородцы (с рядом оговорок) – тоже. В разные эпохи картина менялась, но не так радикально, чтобы это обсуждать.
Со дня создания Иоанном IV Грозным в 1581 году Аптекарского приказа – первого казенного медицинского учреждения – здравоохранение в России было в основном государственным. Для его развития в 1721-м Петр I основал Медицинскую канцелярию. Екатерина II учредила Коллегию для контроля медицинской помощи, подготовки кадров, работы аптек, оценки ученых трудов. В начале XIX века дело передали Медицинскому департаменту МВД и Медицинскому совету при нем же.
В 1864 году в России создали уникальную, не имевшую аналогов в мире систему медпомощи – земскую медицину. А когда определили «обязанности казны и частных владельцев» промышленных предприятий, то и медицину фабричную. Это был важный опыт «социальной ответственности» нарождающихся капиталистов – естественно, не добровольной, а вмененной промышленникам государством.
В 80-х годах XIX века доктора-горожане создали медицину городскую.
В 1916-м учреждено Главное управление государственного здравоохранения во главе с врачом, профессором, депутатом Думы Георгием Рейном. Он обобщил земские и городские практики. Потом их применили в советском здравоохранении.
Октябрь 1917 года дал начало новой эре в медицинской сфере. Её в корне изменили – создали единое государственное здравоохранение, учредили Наркомздрав – первое в мире профильное министерство во главе с Николаем Семашко – ученым, врачом-практиком и сильным организатором. Он развил главные принципы земской медицины – бесплатность, профилактическое направление, единство науки и практики, вовлечение населения в дело охраны здоровья. Это – основы здравоохранения в СССР.
В 1920-х годах в Союзе активно экспериментировали с диспансеризацией, новыми лечебными учреждениями – диспансерами (туберкулезными, психоневрологическими, наркологическими, венерологическими). Устраивали санатории, для рабочих, наблюдение матери и ребенка и так далее.
Советскую систему здравоохранения заслуженно считали одной из лучших в мире. Она была так мощна, что, хоть и не без потерь, но пережила годы реформ. Впрочем, над отечественной «бесплатной медициной» сегодня принято смеяться. Но заслуженно ли это?
2.
Современная система здравоохранения заслуживает анализа и критики, но моя задача – рассмотреть социально-стратегическую сторону этого дела.
Ведь цель системы здравоохранения – успешное лечение людей, профилактика болезней, предотвращение эпидемий и борьба с ними. Повышение качества жизни граждан.
Во всех постсоветских странах звучала критика «бесплатной медицины» времен СССР. Во всех осуществлялись схожие реформы – с разными темпами шла коммерциализация отрасли, сокращение бесплатных возможностей, перевод медицинских учреждений на хозрасчет через внедрение страхования граждан. Также всюду шло укрупнение, уменьшение присутствия на селе и концентрация оказываемых услуг в городских больницах.
Простым людям происходящее очевидно не нравилось. По данным ВЦИОМ, в 2017 году 52% россиян назвали уровень медпомощи низким, это число удвоилось за десять лет. И только 9% оценили его позитивно… ещё через два года 41% россиян сказал, что не доверяют поставленному диагнозу или перепроверяют назначения врача.
Власти эти опросы тоже читают. И ищут, на кого свалить вину за проблемы. Обычно врага два – тяжёлое советское наследие и сами якобы насквозь коррумпированные врачи.
Однако прошедшая в 2020 эпидемия коронавируса не только подняла внимание к отрасли, на и наглядно показала, что
не врачи плохи, а разрушительная политика власти
в области здравоохранения.
Совокупные расходы на здравоохранение в России в 2006 году составляли 3,9 % ВВП (из них 3,2 % ВВП — государственные расходы, 0,7 % ВВП — частные), 2007 году — 4,4 % ВВП. К 2018му госрасходы вновь спустились на 3,2% ВВП, общие составили 5.3% (в Евросоюзе госрасходы на уровне примерно 6%, а общие более 10%, причем это проценты от многократно более высоких цифр, чем в России). Для сравнения, в Украине расходы на здравоохранение, начиная с 2009 года, ни разу не составляли менее 6.5%. Правда, в абсолютных цифрах на душу населения это примерно в три раза меньше России – все-таки страна намного беднее; и в Украине существенно выше доля негосударственных расходов на медицину. Но об этом поговорим ещё чуть позже.
До января 2012 года медициной в России управляли местные власти. Потом признали, что денег в муниципалитетах для больниц и поликлиник слишком мало. Но решили не давать на места ресурсы, а наоборот – отняли управление, и отдали регионам. С тех пор политика в сфере здравоохранения состоит в том, чтобы создать вертикально интегрированную систему управления здравоохранением, в расчете, что она повысит качество медпомощи и ответственность за обеспечение им граждан.
Это обещали народу власти. А что дали?
В докладе специальной комиссии Счётной палаты РФ (подготовлен весной 2015 года) стартовавшая в январе 2015 года реформа здравоохранения в России была признана провальной: она не только не улучшила качество оказываемых населению медицинских услуг, но сделала их для населения менее доступными. Предусмотренная реформой «оптимизация» уже в 2014 году привела к сокращению медицинского персонала на 90 тысяч человек, что при произошедшем росте числа пациентов на 152,7 тысяч человек ухудшило качество оказываемой медицинской помощи и значительному (на 24%) росту объёма платных услуг. Было сокращено 33 757 больничных коек, закрыто 29 больниц; при этом смертность в больницах в целом по стране выросла на 2,6 %, а в 49 регионах (в которых имело место снижение числа госпитализированных пациентов) — на все 3,7%.
В результате легкомысленных мер и перекосам в финансировании многие в России остались без медицинской помощи. Вопрос встал так остро, что даже Путин в послании Федеральному собранию в 2018 году критиковал реформу здравоохранения и требовал от чиновников исправить ситуацию. И что же те сделали?
В 2019 году неэффективное проведение реформ и оптимизаций в сфере здравоохранения в России признала и исполнительная власть. Возникла острая проблема нехватки медицинских кадров (врачей, медсестёр), а перевод санитарок, занимающихся элементарным уходом за больными, в разряд неквалифицированных в медицинских вопросах уборщиц (было сокращено 40 тыс. медсестер и 162 тыс. санитарок), в том числе по принципу аутсорсинга — к новым проблемам в этой сфере.
При этом, данный перевод осуществлялся по-разному, в ряде лечебных учреждений с исключением специфичных должностных обязанностей и перекладыванием их на медсестёр, в других без изменения предыдущих должностных обязанностей санитарок, но при этом с уменьшением заработных плат и льгот. Также, реформа коснулась санитаров и водителей-санитаров машин скорой медицинской помощи, участвовавших в переносе больных, которые были переведены в разряд обычных водителей, а функция переноса больных возложена на медицинских сестёр. Проблемы с санитарами/санитарками были связаны с непродуманностью и несостыковками между собой федеральных законов и подзаконных нормативных правовых актов.
Несмотря на эти выводы, сделанные аудиторами, «оптимизация» здравоохранения России продолжилась. К февралю 2015 года без работы остались уже более восьми тысяч медиков. В 2015 году ликвидировали 41 больницу, а за четыре года общее число больниц сократилось на 77%, поликлиник — на 7%. Бюрократы называют это оптимизацией. Но для них оптимизация – это создание системы не повышения качества жизни граждан, а понижения нагрузки на бюджет.
Уже в начале ноября 2014 года в различных регионах России начались массовые протесты, вызванные сокращением финансирования медицины и увольнением значительного числа медицинских работников. Первые митинги прошли в Москве; в течение месяца на акции протеста вышли медики Санкт-Петербурга, Ржева, Моздока, Ульяновска, Ижевска, Уфы, Перми, Екатеринбурга, Омска, Иркутска, Владивостока. Многие мои друзья, активисты левых организаций выступили в авангарде этих протестов, помогли медикам создать свои профсоюзы. На митингах выдвигались требования остановить «псевдореформу», обеспечить медработникам «достойную оплату», покончить с сокращениями. Наиболее активные врачи несли самодельные плакаты «Пойдём сдохнем», «Лечитесь кошками», «Путин, введи войска в здравоохранение». Митингующих поддержали около 10 партий и общественных организаций.
К 2016 году, по разным оценкам по сравнению с 2000 годом, количество больниц в стране сократилось в 2-5 раз, происходило и сокращение коечной ёмкости большинства больниц, уменьшилось количество поликлиник почти на 3000. В первую очередь это коснулось сельских участковых больниц (СУБ) и врачебных амбулаториев. В 2017 году появились сведения о том, что центральные районные больницы (ЦРБ) оказались на грани банкротства.
Снизилось количество фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) на более, чем 5000 единиц. Частично вместо них планировалось массово создать офисы врачей общей практики, но данное мероприятие, особенно в сельской местности, потерпело крах. Всё это отрицательно сказалось на медобеспечении населения отдалённых и труднодоступных населённых пунктов, в итоге на их здоровье, продолжительности и качестве жизни, количестве жителей (из-за естественной убыли и миграционного оттока).
В 2018 году продолжались массовые протесты работников здравоохранения против повышения стоимости обучения в ординатуре, лишения врачей льготного возраста выхода на пенсию, сокращений медперсонала.
Стоит ли удивляться, что реформа вызвала не только кадровые проблемы, конфликты, снижение качества услуг, отток жителей из сел, но и уменьшение трудоспособного населения в 2015-2019 годах – на 1% в год. Тогда умерло 2 млн. трудоспособных россиян. И самыми частыми причинами смертей были болезни.
Рождаемость также начала падать. В т. ч. и из-за разрушения системы родовспоможения. Число койко-мест для беременных и рожениц с 90,7 тыс. в 2000 году к 2018-му снизилось до 62,1 тыс. А это уровень, сравнимый с тем, что был в РСФСР в 1945 году. В ряде регионов вне областных центров осталось всего по 2-3 роддома.
Несмотря на все проблемы, надо и отдать властям должное – продолжительность жизни начала быстро расти с 2007 года, с 59 до 65 лет у мужчин, с 72 до 77 лет у женщин. У женщин тем самым этот показатель превысил советские показатели, у мужчин – вернулся на уровень, достигнутый в СССР.
Прежде всего это было связано именно с высокотехнологичной помощью, которая помогла выявлять ряд заболеваний, прежде всего онкологических, на раннем этапе. Минздрав и «Единая Россия», разумеется, отчитались это как результат реформы, однако по всей видимости, она скорее затормозила возможный рост, чем помогла ему.
Вообще, если задуматься, то увеличение продолжительности жизни невыгодно кремлевским властям. Прежде всего – с точки зрения затрат на пенсионное обслуживание. Чем дольше живут пожилые люди – тем больше нагрузка на бюджет.
Пропаганда пытается убедить людей, что в стране сохраняется достойный уровень медпомощи. Но почему тогда чуть ли не в каждой районной и областной газете и соцсетях призывают перечислить средства на лечение больным детям?
Власти с удовольствием выделяли деньги на крымскую авантюру, на войну на востоке Украины, на поддержку «друзей» за границей и олигархов внутри страны, на кормление бюрократии, на цензуру и силовиков, но не на здоровье нации.
Здравоохранение сделали темой разнузданной пропагандистской кампании за принятие поправок в Конституцию. Их приняли, а что изменилось? Причем само по себе грубо сфальсифицированное голосование за эти поправки обошлось российским гражданам в 14,8 млрд рублей. Между тем, эпидемия коронавируса 2020 года быстро обнажила изъяны системы, и для восстановления разбазаренного коечного фонда пришлось привлекать даже армию.
3.
Дождливой осенью 2011 года я еду в районный центр Мошково, что по дороге из Новосибирска в Томск. У меня назначена встреча с коллективом Центральной районной больницы (ЦРБ). Единственного полноценного лечебного заведения на 40 с лишним тысяч человек и две с половиной тысячи квадратных километров.
В это время вокруг больницы сложилась отвратительная ситуация. Примерно за год до этого на руках у врачей умер двухлетний ребенок. Были все основания подозревать грубую врачебную ошибку, если не халатность. Шли суды. Губернатор области публично заявил, что уволит главврача Татьяну Лысенко. При этом облотдел здравоохранения, находившийся под влиянием врагов губернатора, распоряжение начальника не выполнил. Все дополнительно усложнялось тем, что главврач была супругой главы района, который тоже встал в оппозицию к губернатору. Вполне типичная для России ситуация круговой поруки и подковерной борьбы коррумпированных элит.
Однако вся эта Византия мошковского уезда стала причиной, почему меня, оппозиционера, пустили в больницу поговорить с врачами. Все остальные – боялись кары правящей партии. А мне было крайне интересно изнутри понять, что происходит на практике с реформой здравоохранения, которую проводила в два приёма «Единая Россия»: в 2010 году был принят закон об обязательном медицинском страховании, а в 2011 году – о собственно основных принципах реформы. Медики протестовали – но я знал, что люди всегда протестуют против перемен. Их аргументы я внимательно изучил, и надо было разобраться в вопросе поглубже на реальном примере.
Водитель чертыхается. На дороге лужи, в которых может утонуть не то что скорая помощь – танк. Больница, вопреки гордому названию «центральная», оказывается посреди частного сектора – обычного российского разнобоя невнятных домиков, построенных без какого-либо плана. Чахлые деревца перед входом в серое трехэтажное здание больницы скрывают зеленый пазик-буханку с красным крестом в белом круге. Мне становится стыдно за свою машину – она далеко не роскошна, но на фоне всего вокруг подержанная Тойота выглядит марсианским лайнером.
Зайдя в старую дощатую дверь вслед за встречавшей меня медсестрой, мы попадаем в длинный больничный коридор без окон. Путь освещает единственная далекая лампочка, ввернутая в патрон безо всякого абажура. Вспоминаю строки Летова «фонарь ожидания качается – и все идёт по плану»… Коридор заставлен какими-то огромными ящиками, плохо различимыми в темноте. Я спотыкаюсь о торчащую доску и чуть не падаю.
— Что это у вас тут за склад такой? — спрашиваю нашу проводницу.
— А, это нам томографы из области привезли, — с гордостью говорит девушка. – Мы ещё не распаковали пока, вот, стоят…
— А как же вы тут больных-то принимаете?
— Да ничего, справляемся. Это вход для персонала! Приёмное отделение в другом месте. Так что ничего страшного. Главное, чтоб пожарники не приехали с инспекцией…
Пробираясь мимо ящиков, мы поднимаемся к главврачу. Кабинет её выглядит существенно лучше коридора, хотя это тоже был не Версаль. Доктор Лысенко, одетая в белый халат поверх темного трикотажного платья, вышла мне навстречу.
— Здравствуйте, Илья Владимирович! Очень рады знакомству…
Я поздоровался в ответ. Больше всего мне не хотелось затягивать наш стартовый разговор, потому что очень боялся, что он выйдет на тему борьбы медицинского начальства с губернатором. Так что я решил сразу взять быка за рога:
— Татьяна Ивановна, вы же знаете, зачем мы здесь?
Главврач быстро закивала головой:
— Конечно, знаем! И очень вам благодарны за это!
Она явно была уверена, что раз высокий гость к ней приехал в это время, то с единственной целью – защитить её и насолить губернатору Юрченко. Меня всегда поражала в наших чиновниках эта примитивная одномерность, полностью исключающая в их головах возможность того, что кто-то будет пытаться в чем-то разобраться, слушать, думать и анализировать. Нет, у них у всех был простой подход: «свой» или «чужой». Впрочем, я этим неоднократно в своей жизни пользовался.
— Тогда давайте соберем коллектив, я хочу людей послушать, — скомандовал я.
— Да-да-да, — засуетилась доктор. – Пойдемте, конечно, все сейчас подойдут. Давай, позови всех, — это она уже распорядилась медсестре. Та побежала звать персонал.
В небольшом и чертовски холодном зале, напоминавшем школьный класс с партами, собралось человек двадцать. Я представился, и как обычно на таких встречах, коротко рассказал про программу своей партии вообще и в отношении медицинской реформы в частности. Мой скептический к ней настрой людям явно понравился, а вот во всем остальном я почувствовал непонимание. Присутствовавшие, в отличие от, например, школьных учителей, не хотели ни возврата в советские времена, ни каких-либо реформ. У них было одно и простое требование: увеличьте нам зарплату раз в пять, и не надо больше ничего делать!
Я посмотрел вокруг. «Не надо ничего делать» явно не соответствовало моему пониманию того, как должна выглядеть районная больница. Она ещё не была в стадии 2-го дома Старсобеса из «Двенадцати Стульев», но двигалась явно в том направлении. Я человек совершенно не брезгливый и не любитель особого комфорта, но десять раз бы подумал, прежде чем пришел в неё лечиться. Кроме того, я регулярно проводил приёмы граждан в Мошковском районе, типовые посетители были люди со слабым здоровьем и в возрасте. То есть они довольно часто имели удовольствие гостить в этих стенах – и что-то я от них восторгов в адрес районной больницы слышал немного. Зато жалоб на невнимательность врачей – хоть отбавляй. Впрочем, это ещё ни о чем не говорило: такие люди жаловались на все подряд, а аскетичность помещения больницы то же ничем не удивляла – денег на её содержание у района действительно не было, несмотря на все родственные связи главврача.
В общем, часа два мы разбирались в разных аспектах медицинской реформы.
Было видно, что людей сильно задело то, что томограф за 500 тысяч долларов им привезли, а ремонт в больнице, на который нужно в десять раз меньше, делать не хотят (первое – средства «национального проекта» Дмитрия Медведева, а за второе должен был заплатить район). Тем более, что у них не было ни одного помещения, куда эту установку можно было поставить – в единственной подходящей текла крыша, и нужно было менять окна. Поэтому она уже год и стояла ящиками в коридоре.
Еще больше, разумеется, людей оскорбляла зарплата. При всем при том, что медицина в стране давно уже была лишь условно бесплатной – предполагалось, что пациенты кто сколько может врачам подкинет в знак благодарности – однако в нищем районе это не кардинально изменяло материальное положение, что врачей, что санитарок. Зарплаты были тогда в районе от 5 до 15 тысяч рублей, что не дотягивало даже до средней по региону (она в том году была 24 тысячи).
Наконец, работникам больницы существенно подкинули работы в результате реформы. Одной из её ключевых составляющих было сворачивание местной медицинской помощи по селам и поселкам, с целью сосредоточения финансирования как раз в районных больницах. Однако, как это часто у нас бывает, сельскую медицину уже убили, а в район денег ещё не дали – и тот самый умерший мальчик как раз поступил из небольшого городка, где раньше ему бы помогли на месте.
Тот визит был для меня серьёзным поводом разобраться в вопросе. Я увидел, с одной стороны, здравый смысл в целом ряде положений реформы, как-то, например, внедрение медицинских протоколов, по которым теперь должно было идти лечение, и которые, во-первых, должны были уберегать от врачебных ошибок, а во-вторых, обеспечивать финансирование. С другой стороны – были заметны и явные провалы, которые привели уже через три года к массовым протестам медицинских работников, прокатившимся по всей стране.
…В Мошковской больнице главврача все-таки в итоге сменили. Как и её мужа, главу района. Бессменную заведующую детским отделением Надежду Родыгину признали «лучшим педиатром России – 2014». Стены и крышу отремонтировали. Томограф заработал, вместе с рядом других дорогих новых приборов. Зарплаты к 2020 году выросли до 30 тысяч рублей у медсестер, и до 40-60 тысяч рублей у врачей. Оппозицию на встречу с коллективом вновь не пускают.
Многие ошибки российской реформы я увидел повторенными через восемь лет в Украине. При этом про установку дорогого оборудования там речи уже не шло… Но это другая история.
