О МЕДИЦИНЕ (ЧАСТЬ 2)

В чем медики в Мошково были совершенно правы – так это в том, что проблемы системы здравоохранения без адекватного финансирования не решить. Понимают это и чиновники. Поэтому они «не размазывают средства по всему здравоохранению, а создают высокотехнологичные медицинские центры, оснащенные дорогим новейшим оборудованием». Меж тем на селе сокращают больницы, а на высокотехнологичном оборудовании, которым напичканы центры, некому работать – нет специалистов для интерпретации полученных данных.

Не решается техникой и другая важная проблема – нехватки койко-мест. И это, как и все прочие – управленческий вопрос: как сделать доступней больницы при бюджетных ограничениях?

Сколько лет главная тема – это деньги? Одно дело – бесплатная советская модель, когда текущее финансирование медучреждений не связано с результатом. Люди приходят и лечатся. Доход врача не связан с числом и качеством процедур – их проводят согласно стандарту. Медицинское учреждение финансируется по смете – исходя из количества специалистов, а не из того, что и как они сделали.

Иная модель – когда каждый чих (ну – почти) оценивается в денежном эквиваленте. Есть минимум, гарантированный государством через систему обязательного бесплатного страхования, и дополнительные услуги, доступные через частные («добровольные») страховки. «Бесплатное страхование» оплачено налогами, а остальное – наша личная головная боль.

Страховые выплаты подогнаны так, чтобы финансироваться государством: в фонд медицинского страхования падают социальные взносы, а он распределяет их по медучреждениям согласно полисам, предъявляемых пациентами. Полис привязан к конкретной поликлинике – учет идёт согласно полису, но он не конвертируем. Его нельзя взять и уйти в другую поликлинику. Сейчас принят новый закон, позволяющий лечиться по месту жительства – но сначала надо отписаться.

Попутно возникает вопрос: если я не хожу по врачам, где моя доля общего пирога? Если я слежу за здоровьем, кто тратит мои деньги? Тут работает принцип страхования: риск, что ты заболеешь, есть всегда. Но справедлив ли он?

Нужна смешанная система бюджетно-страхового финансирования. То есть те, кто не работает – пенсионеры и дети, люди с малым уровнем географической мобильности – приписаны к поликлиникам, каждый месяц получающими сумму, пропорциональную приписанному количеству населения. Все работающие платят взносы за медстраховку, вычитаемые из налогов, но добровольно. Предприятие находит, кому её вносить, а работники знают, куда идут деньги, и кому в случае чего предъявить претензии.

Вот как, по моему мнению, это может работать. Хотя можно и сочетать разные системы финансирования. Задача управленца – выбрать оптимальное сочетание, и, на конкурсной основе – тех, кто предложит лучший проект и успешно организует работу.

5.

Я за то, чтобы большая часть налогов оставались в муниципалитетах. Это значит, что и расходы на здравоохранение – прежде всего, их дело. Управление надо вернуть им, вместе с деньгами.

У каждой больницы, типа Мошковской, надо сделать, по аналогии с университетами, фонд, в который бизнес и граждане могут делать официальные пожертвования, которые списывались бы с налогов.

Вообще вопрос участия бизнесов и граждан в финансировании медицинского обслуживания, и вообще, платной медицины, заслуживает особого разговора.

Скажу сразу – я не против платной медицины. И даже напротив – я за то, чтобы она активно развивалась.

У меня перед глазами пример Украины, где государственная медицина ещё более бедная, чем в России (хотя, как я уже написал выше, государство тратит больший процент своих средств на её финансирование). Как результат – платные медицинские услуги в ней гораздо более распространены. Многие известные врачи работают в коммерческих клиниках. Причем, в отличие от России, эти клиники – большой и развитый бизнес.

Многие представители нового класса предпочитают лечиться в негосударственной сфере. Доля частной медицины в стране более, чем в два раза больше, чем в России. За счет этого большая конкуренция – и цены на услуги, хотя дороги для многих граждан Украины, тем не менее в несколько раз меньше российских. А уж с западными странами – и подавно не сравнить.

Что очень важно – что платная медицина в Украине позволяет сохранять и государственный сектор в условиях его катастрофического недофинансирования. Многие врачи государственных клиник параллельно работают в частных. В первых они делают карьеру, во вторых – зарабатывают деньги. Конечно же, эта ситуация ненормальна – но она показывает, что эти две системы могут работать параллельно, не мешая, а помогая друг другу.

Однако частная медицина, работая и развиваясь в крупных городах, совершенно не работает в малых поселках и на селе. И поэтому именно здесь должно предприниматься наибольшее количество усилий государством. В каждом – каждом! – населенном пункте в шаговой доступности должен быть квалифицированный фельдшер и полный базовый набор качественных лекарств. Иначе это – не система. Нужно ставить дело так, что медпомощь можно получить везде и всегда. Пусть низкотехнологичную. Но всегда и везде.

Путинские бюрократы рапортовали, что «центры, оснащенные новейшим оборудованием» созданы? Хорошо. А если от населенного пункта до центра – добрая сотня километров? Как туда добраться пациенту?

Один из путей решения – обеспечение сельских и отдаленных местностей мобильными аптеками и медицинскими бригадами, укомплектованными лекарствами, отличной техникой и специалистами всех профилей. Это прямая задача и ответственность местных властей. Ведь управлять здравоохранением будут они, как и распоряжаться налогами. Но есть критерий, обязательный при его решении: задача таких бригад – обеспечить квалифицированную диагностику там, где нет крупных медицинских учреждений.

В конечном счете, муниципалитету решать: где и сколько нужно дантистов или косметологов, но обеспечить диагностику и диспансеризацию он обязан. Медики советуют проходить обследования дважды в год. Считаю, местным властям надо прислушаться к этим рекомендациям.

Возможность диспансеризации и профилактика заболеваний – краеугольный камень комплексного медицинского обслуживания, обеспечение которого – задача современного общества.

Это понимали русские земские врачи XIX века. Пора понять нынешним и будущим управленцам.

Итак, ключевая задача – доступность. И не только в том плане, что медпункт в двух шагах, но и в том, что пользоваться им может человек с любым доходом.

6.

В Штатах с медициной всё непросто, хотя характер сложностей иной. Медицинская реформа президента Обамы была вызвана тем, что к её началу в 2013 году страховок не было у 39,6 млн американцев – это 20,4% населения. То есть пятая часть нации в случае болезни была обязана либо платить за лечение полную цену (выше страховой), либо пользоваться услугами благотворителей, либо не получать помощи. Чтобы сделать лечение доступным в законе предусмотрели частичную оплату частным лицам и предприятиям расходов на страховки путем вычета из налогов. Eё максимальный размер на семью из четырех человек составлял 97 200 долларов, а на двух человек – 64 080 долларов в год. Закон обязал компании, где работает больше 50 человек, страховать здоровье всех сотрудников. И обязал иметь страховку людей, занятых в более мелких предприятиях.

Возникает логичный вопрос: почему демократы в США боролась за фактически бесплатную для бедных медицину, а в России её всё больше сворачивают?

Мы создадим систему доступного здравоохранения, которая если и будет от чего-то зависеть, то никак не от смены партий у власти, не от интересов страховых и фармакологических компаний или лоббистов, а от открытий в медицине и проектов развития, представленных орденам и муниципалитетам деятельными гражданами, претендующими на управленческие позиции в этой сфере.

Сейчас сложно сказать, какие именно подходы будут преобладать.

Во многих странах хорошо развита система семейных врачей. Она несложна: базовый уровень медицинского обслуживания обеспечивают доктора общей практики, по сути – предприниматели. Они постоянно подтверждают свою квалификацию, платят аренду и налоги, имеют договора со страховыми компаниями и медицинскими кассами и поддерживают свою репутацию качественных врачей в глазах граждан.

А те находят среди них медика, которому доверяют, записываются к нему в клиенты (обычно – всей семьёй), получают медицинскую помощь и, если нужно – направление на анализы, обследования, процедуры, операции и стационарное лечение.

Оплата связанных с этим действий производится через больничную кассу и часто субсидируется центральным правительством или муниципальной властью – в зависимости от налоговой системы страны. Украина пошла именно по такому пути.

Больничная касса – специальное страховое медучреждение, где гражданин, его семья, сотрудники предприятия и т.д. приобретают страховку, покрывающую в зависимости от цены разное число услуг. Эти процедуры имеют страховой характер и часто частично покрываются из бюджетов, поэтому стоят клиентам дешевле, чем их прямая оплата.

В Израиле больничные кассы создавали ещё до обретения независимости и развивали в долгий период правления левых партий. Теперь это главный структурный компонент системы здравоохранения – в их ведение входит множество услуг: посещение клиник, консультирование, диагностика и лечение на уровне первичной и профессиональной медицины. А также анализы, лечение бесплодия, ведение беременности. Ядерная медицина, лечебная и диагностическая радиология. Госпитализация, реанимация и операции. И ещё немало позиций.

И именно семейный доктор ставит первичный диагноз, рекомендует ту или иную форму лечения и направляет пациента к специалисту.

Может, такой подход наиболее удобен в муниципальной системе здравоохранения? Это – дело тех, кто имея мандат от граждан, будет вместе с ними управлять общинами.

7.

Не сомневаюсь:

кто бы не осуществлял управление, и как бы его ни организовали,
в любом случае встанет задача создания и внедрения
медицинских инноваций.

Она крайне остро стоит перед Россией сегодня. И не как дело ведомств и контор. Она общенациональна. Забота о здоровье народа – в числе главных обязанностей всех, кто посмел занять управленческую позицию, и самих граждан.

Но дело именно власти – стимулировать инновации в этой сфере. И, пока мы ещё не провели намеченные преобразования, это стимулирование может помочь вернуть в Россию немало специалистов, покинувших её в ходе «утечки мозгов».

Потребность в них и в новых профессионалах, работающих в перспективных медицинских отраслях, велика.

Высокий спрос на специалистов в сфере медицинских инноваций обеспечивает её развитие. То есть – развитие человечества.

В минувшие десятилетия в огромном числе докладов ученые, управленцы и разведчики указывают на важную роль, какую предстоит сыграть в его развитии генной инженерии. Так она уже играет эту роль.

Одно из важных её направлений – биогеронтотехнологии. Изучение клеточной и молекулярной основы старения организма и связанных с ним болезней. Разработка высокочувствительных биосенсоров, в реальном времени следящих за состоянием человека, внедрение методов воздействия на ДНК, специальных ДНК-лекарств и обеспечение их целевого действия.

Всё это нужно потому, что, одной стороны, старение увеличивает цены на и без того дорогие услуги медиков, а с другой – тем, что обществу нужно сохранить «в строю» специалистов в разных областях, имеющих уникальный опыт в своих сферах.

Другое важное дело – повышение способности к познанию. Оно тесно связано с образованием (сейчас много сфер деятельности пересекаются друг с другом) и включает разработку и производство веществ, расширяющих возможности освоения новых знаний. А также устройств и оборудования. Это включает и нейропластику – работу с мозгом, облегчающую осознание ассоциативных связей. Но не любых, а тех, что помогают приспособиться к меняющимся условиям. Она помогает развить природные способности людей. Импланты улучшают зрение, слух и память, обостряют восприятие, повышают работоспособность.

Биомедицина, биофармакология, наномедицина – всё это реальность наших дней. Как и бионика – то есть установление аналогий между формами живого в природе и искусственного в технике, науке и образовании. Применение в девайсах и системах принципов организации, свойств, функций и структур живой природы.

Порой люди пугаются слова «биотехнология». В основном, с подачи писателей и кинематографистов, продающих фантастику. Этических проблем тут действительно много, хотя мне представляется, что они сильно преувеличены и порождены страхом малообразованных людей перед неизвестным.

Меж тем – это одна из ведущих прикладных наук нашей эры. её главный метод – генная инженерия: конструирование новых, отсутствующих в природе сочетаний генов. Оно помогает получать модифицированные молекулы РНК и ДНК. Для этого гены, кодирующие нужный продукт, выделяют из одних организмов и вводят в другие, включая млекопитающие, и генно-модифицируют живые существа и дают им способность обретать новые физические и мыслительные свойства.

Один из самых волнующих публику методов биотехнологии – клонирование. То есть изготовление людьми генетически идентичных копий отдельной клетки или организма. Его применяют для получения идентичных потомков при помощи бесполого размножения. Полученные в итоги организмы похожи не только внешне. Одинакова и заложенная в них генетическая информация. Конечно, выращиваться будут не целиком клонированные люди (хотя теоретически я могу предположить попытки вопроизвести великих людей прошлого), а отдельные органы для уже живущих людей, столкнувшихся с проблемами со своим здоровьем: почки, сердце, печень и т.д.

Биотехнологии вот уже много лет остаются предметом бурных обсуждений. В том числе – их этическая сфера. И эти споры будут продолжаться, но, невзирая на них, человек уже меняет и будет менять свои нервную систему, тело и мозг. Я думаю, что это неизбежно, и пытаться остановить это – уподобляться тому прапорщику, что командовал поезду остановиться.

Потребность в специалистах в сопредельных областях растет. И если создать максимально комфортные условия для их исследований и производств, они будут оставаться в нашей стране и возвращаться в нее, работая на её благо.

Одним из ключевых будет организация и усиление связи крупных городских клиник с ведущими университетами страны – так же, как это сейчас происходит на Западе. Стимулирование подобной интеграции – прямая задача государства.

8.

Мы уже с вами рассуждали про глобализацию. Это не выдумка и не страсть-мордасть, а процесс, обусловленный развитием человечества. И наша задача – сделать его максимально позитивным для всех граждан страны.

По мере того, как глобализируется мир, глобализируется и медицина. Экспорт и импорт лекарственных препаратов, научных разработок, специалистов – уже много лет обычное явление. И его объемы растут.

Западные страны нередко с пользой для себя импортируют медиков разных специальностей из менее развитых регионов.

Бывают и курьезные, но показательные эпизоды. Сотрудник одного совместного предприятия золотодобывающей отрасли рассказал мне, как один из западных экспертов, посетивший золотые прииски в Сибири вернувшись домой обнаружил у себя странную болезнь. У него была очень хорошая страховка, но никакие анализы не показывали серьёзных проблем и ни один врач не мог поставить ему диагноз. Между тем, недуг прогрессировал и доставлял эксперту немалые страдания.

Но ему повезло: однажды он попал на приём к врачу родом из Бангладеш, и тот мигом установил причины заболевания и назначил простое и быстрое лечение.

Дело в том, что лобковых вшей – в просторечии мандавошек – искоренили на родине этого западного специалиста ещё в послевоенное время, и местные медики мало по малу забыли о них, а значит, утратили и способы борьбы с ними. А доктор из Азии, где эти звери – обычное дело, быстро нашел выход из сложной ситуации.

Запад, безусловно, получает плюсы от импорта врачей. Но ещё больше плюсов происходит от концентрации в странах «золотого миллиарда» результатов исследований и патентов на лекарственные средства.

Это становится большой проблемой. По мере того, как процесс разработки новых препаратов становится все более дорогим, монополия крупных фармацевтических компаний на их производство все укрепляется. Они, естественно, стремятся покрыть затраты на исследования (собственные или через покупку небольших инновационных компаний) за счет больных. И если в развитых странах Запада дорогие лекарства ещё как-то доступны людям за счет страховых программ и в целом более высокого уровня жизни граждан, то в бедных странах приобрести современный препарат становится просто  невозможным. Медицинская дань третьего мира «золотому миллиарду» превращается в реальный глобальный вызов.

Россия ощущает на себе это в полной мере. Для компенсации сложившегося лекарственного неравенства де-факто вся страна платит налог: государство сформировало особый список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), который дотируется из бюджета. Ряд льготников, а также больные, лежащие в стационарах, их получают бесплатно. Для остальных цена на 70% дотируется государством. Денег на это постоянно не хватает, особенно в региональных бюджетах; в 2019 году только 7 регионов из 80 провели требовавшиеся по закону закупки в полном объеме. Результат – часто возникающий дефицит.

В ЖНВЛП, правда, далеко не только зарубежные средства, напротив 80% наименований производится в России (это, в основном, разнообразные аспирины и цитрамоны), а 20% импортируется. Однако, разумеется, именно последние 20% являются критичными – это около тысячи брендов лекарств, производить которые страна не может, но без которых конкретные пациенты будут умирать.

В 2011 году я приглашал в Россию руководителя одной из наиболее динамично развивавшихся фармацевтических компании из Бостона. Мы были в Москве, Рязани, съездили на ГНЦ «Вектор» в Новосибирск. Вечером перед его отъездом мы хорошо посидели, поужинали, выпили – и он сильно разговорился.

«Вы такие счастливые, русские, но не понимаете своего счастья», – говорил он. «Вот мы, например, десять лет работали над нашими препаратами. Сейчас они полностью испытаны, и нас, скорее всего, купит кто-то из гигантов. А могли бы купить вы!». Подумав, он добавил: «а могли бы и не покупать. Просто скопировать, что мы сделали (а это несложно, у нас половина лабораторий русские), построить у себя, и производить на свою страну и на полмира, что не признает американских авторских прав. И что бы мы с вами могли сделать, из ВТО выгнать?»

Эту мысль я запомнил тогда и даже попробовал использовать. Разумеется, никто в правительственных кругах не проявил никакой заинтересованности в её реализации. Не были готовы они и к тому, чтобы оказать государственную поддержку внутрироссийскому производству дженериков, отдавая это полностью на откуп частным фармацевтическим компаниям.

Новая волна обсуждения возможных действий, связанная с производством лекарственных препаратов, поднялась в связи с пандемией коронавируса в 2020 году и торговой войной США и Китая. Многие фармкомпании заявили, что собираются свернуть свои предприятия в КНР (а в основном именно там они все и производили). Очевидный вопрос – куда переедут все эти заводы?

Не было бы конфронтации России со всем миром из-за Крыма и Донбасса – я бы с уверенностью сказал, что значительная часть этих предприятий может оказаться именно у нас. Сейчас неплохой шанс имеет Украина, но есть огромные сомнения, что она им воспользуется. Почти наверняка часть фармзаводов окажется в Восточной Европе. При благоприятном стечении обстоятельств, прежде всего в политической сфере, в конкуренцию может вмешаться и Беларусь. В любом случае – коронавирус открыл на несколько лет уникальное окно возможностей по локализации на постсоветском пространстве целого ряда стратегически важных высокотехнологичных производств, и в наших силах этим воспользоваться.

Советский Союз, кстати, в своё время именно так и поступал – оплачивал лицензии на создание фармпроизводств на своей территории, иногда воровал технологии с помощью промышленного шпионажа, но, конечно, и много вкладывал в собственные исследовательские программы.

А пока этого всего у нас нет – в интересах России поддерживать максимум международных организаций, многие из которых де-факто борются с лекарственным и медицинским неравенством в мире. Например – под эгидой ООН.

7 апреля 1948 года был зарегистрирован устав «Всемирной организации здравоохранения» (ВОЗ). Говорят, с тех пор человечество ежегодно отмечает этот день как Всемирный день здоровья, но важно помнить: в период наиболее острых проблем, связанных с пандемией коронавируса в 2019-2020 годах, именно к ВОЗ, её бюрократизированности и неповоротливости, у людей возникли серьёзные вопросы.

C другой стороны, глобализация ведёт к созданию и развитию трансграничных неправительственных и некоммерческих организаций и очевидному усилению их роли и значения. Назову лишь одну из них, энергично и эффективно действующую в сфере здравоохранения: «Врачи без границ».

В 1971 году в Париже её основала группа медиков и журналистов. Сейчас это глобальное движение, в котором участвует более 67 000 человек.

Все они следуют хартии своей организации, то есть – её принципам.

«Врачи без границ» помогают жертвам болезней, эпидемий, конфликтов, стихийных бедствий или отсутствия развитой системы здравоохранения. Они уважают их расовые, религиозные и политические убеждения. Соблюдают нейтралитет, беспристрастность и медицинскую этику, реализуя их право на лечение, но не превышая своих полномочий. Они полностью независимы от любых политических, экономических или религиозных сил. И знают о рисках и опасностях своей миссии. Их нередко преследуют, изгоняют, похищают и убивают. Но они не требуют никакой компенсации за свой труд, кроме той, что им дает их движение.

Сейчас они работают более чем в 70 странах мира. Движение включает медицинских работников, материально-технический и административный персонал.

«Врачи» – один из современных глобальных орденов, пришедших в наше время на смену госпитальерам прошлого. Они постоянно обновляют свои методы, разрабатывают и применяют медицинские инновации. Это, прежде всего, касается схем лечения малярии, создания центров борьбы с холерой и иными эпидемиями, а также с недоеданием.

Во время эпидемии «Врачи без границ» открыли центры борьбы с пандемией коронавируса в Венесуэле, Индии, Мексике, Пакистане, помогли в борьбе медикам ряда других стран и последовательно выступали против национального патентования вакцины от него. Эта их позиция сама по себе – знак глобализации медицины. Но также и пример новой формы глобальной самоорганизации людей. Думаю, аналогичных примеров в разных областях человеческой деятельности будет становиться все больше.